男性不育诊治思路

男性病史的重点采集内容主要关注性生活情况、婚育史、是否存在可能影响生育能力的全身性疾病、专科疾病或其他危险因素。

男方体格检查也包含全身检查和生殖系统专科检查两方面。

1. 体格发育及营养状况：包括身高、体重、血压、躯干肢体比例、嗅觉、第二性征（喉结、体毛分布、有无男性乳房女性化等）。

2. 生殖系统检查：明确有无包茎或包皮过长；有无尿道下裂、严重阴茎弯曲、瘢痕、硬化斑块、赘生物、溃疡或尿道分泌物；睾丸形状、体积和质地，有无下降不全、异位或回缩；附睾能否触及，有无囊肿、结节及压痛；输精管能否触及，有无中断、增粗、结节及触痛；有无阴囊肿块；有无精索静脉曲张及分级；腹股沟区有无疝、瘢痕或淋巴结肿大；前列腺大小、质地是否均匀、有无结节和压痛；精囊能否触及、有无压痛。

1. 精液分析：精液分析应作为男性患者的常规检查，需行2~3次精液分析，以获取基线数据。检查时间为禁欲2~7 d，每次检查的禁欲时间尽可能恒定。男性的精液性状需要与临床指标结合起来加以分析、理解；无论对于个体或是人群，精液的性状变化较大；因此，其检查结果并不是决定夫妇能否生育的因素，对于少精子症患者根据精子浓度进行分度:

（1）轻中度少精子症：连续2~3次标准的精液分析，精子浓度在5×106/ml~<15×10⁶/ml之间；

（2）严重少精子症：连续2~3次标准的精液分析，精子浓度在1×106/ml~<5×10⁶/ml之间；

（3）极严重少精子症：连续2~3次标准的精液分析，精子浓度<1×10⁶/ml；

（4）隐匿精子症：新鲜标本中未观察到精子，但离心后沉淀物检查中可发现精子。

2. 激素检测：血清激素检测不是必须项目，如存在以下情况需要测定相关的生殖激素水平：

（1）精子浓度低于10×10⁶/ml；

（2）性功能障碍；

（3）有其他提示内分泌疾病的临床表现。生殖激素测定应至少包括FSH和睾酮。如睾酮水平降低应复查，并进一步检测LH和催乳素。见表1。

3. 生殖系统超声检查：生殖系统检查中有可疑异常发现时可行相关的超声检查，包括前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、阴囊内血流、精索等。

4. 其他检查：

（1）性高潮后尿液检查：适用于性高潮后无精液排出或精液量少于1 ml的患者（除外双侧输精管发育不全或有性腺功能减退的临床表现者），以确诊是否存在逆行射精。

（2）精浆抗精子抗体的测定：考虑是否存在免疫性不育，不作为独立的诊断指标。

（3）遗传学筛查：染色体核型分析及Y染色体微缺失检查适用于无精子症或严重少精子症患者、CFTR基因筛查适用于单侧或双侧输精管缺如的无精子症患者，Kal基因筛查适用于疑似Kallmann综合征的患者。

（4）下丘脑‐垂体区域的影像学检查：适用于高催乳素血症及促性腺激素分泌不足的患者。

（5）诊断性睾丸活检：适用于无精子症患者，以评估睾丸的生精功能、鉴别梗阻性与非梗阻性无精子症。